In aggiunta all'informativa semplificata per i medici di base, si potrà utilizzare il seguente schema al fine di richiedere a quali soggetti ed attraverso quali mezzi, il medico è autorizzato a comunicare i dati dell'interessato. Le chiediamo di esprimere le modalita' di contatto con la ns. Azienda (barrare la/le caselle corrispondenti):



Telefono
___________________

[ ] contattatemi utilizzando questa modalita'

Potrete relazionarvi con:
[ ] il sottoscritto
[ ] le persone indicate in calce o in documento che allego

Cellulare
___________________

[ ] contattatemi utilizzando questa modalita'

Potrete relazionarvi con:
[ ] il sottoscritto
[ ] le persone indicate in calce o in documento che allego

Email
___________________

[ ] contattatemi utilizzando questa modalita'

Potrete relazionarvi con:
[ ] il sottoscritto
[ ] le persone indicate in calce o in documento che allego

Posta
___________________

[ ] contattatemi utilizzando questa modalita'

Potrete relazionarvi con:
[ ] il sottoscritto
[ ] le persone indicate in calce o in documento che allego

Altro
___________________
___________________



[ ] contattatemi utilizzando questa modalita'

Potrete relazionarvi con:
[ ] il sottoscritto
[ ] le persone indicate in calce o in documento che allego

Elenco delle persone alle quali comunicare i dati per le fattispecie sopra descritte.
1) ______________________________________
2) ______________________________________
3) ______________________________________
4) ______________________________________
5) ______________________________________
6) ______________________________________